En el “Mar de la Incertidumbre”. En medicina

Maimónides.

Tambien podemos recordar esto otro, que parece graciosamente exagerado, pero que probablemente no lo sea en demasía.

Hace 250 años, el filósofo y humanista Voltaire, (1694-1778), escribió: “Los médicos son personas que prescriben medicinas de las que saben poco, para curar enfermedades de las que saben menos, a seres humanos de los cuales no saben nada”.

En febrero del 2020, publiqué un post sobre “Lo Cierto y lo Incierto en Medicina”. Era a propósito del nombre que había elegido para este blog. En este nuevo posteo, repito mucho de lo anterior y agrego algunas cosas.

Es obvio que desconocemos muchísimo, hay enormes terrenos inexplorados. Es mucho lo que no sabemos, y es aún mayor el campo de lo que no sabemos que no sabemos.

Leer Medicina en los textos, si nos centramos en las causas, es leer sobre lo que no sabemos. “La causa es desconocida”, predomina en todos los campos, y se agregan siempre vaguedades del tipo “factores medioambientales o inmunológicos”, como probables que nunca se prueban. Es parecido lo que ocurre al mirar los tratamientos, pocos son claramente efectivos. Además, esos textos pierden vigencia en meses.

Navegando el “Mar de la Incertidumbre”.

“La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Sir William Osler.

Juan Gérvas, y Mercedes Pérez Fernández, son los autores de un muy buen comentario sobre los médicos en general y en especial los generalistas, que aquí llamamos “clínicos”, en su lucha por estar informados y llegar a una aproximación diagnóstica.

Se llama “Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre”. (Gérvas, J. & Fernández, M. (2005) (1)

Entre otras cosas dicen “… La medicina tiene una base científica endeble, lo que ignoran muchos pacientes (y algunos médicos). Además, es una ciencia probabilística”

Estos autores hacen hincapié en la forma en que generalistas y especialistas abordan la incertidumbre. Supone que los generalistas somos más tolerantes a la misma. Más prudentes. Los especialistas más incisivos, recurren a todos los métodos complejos para llegar al diagnóstico. Métodos a veces riesgosos. Unos y otros necesitamos y aspiramos a saber lo que es cierto.

De ellos tomo este título. Como quien advierte acerca de los peligros que encierra el mar, señalan, (mi intención es la misma), los peligros que encierra el supuesto saber médico. Siempre estamos expuestos a naufragar. A tropezones, de tormenta en tormenta, se van construyendo algunas certezas. Pero el Mar de la Incertidumbre, es extenso y profundo.

La trama de la desinformación médica. O, “inventando lo que no existe”

John Ioannidis y colaboradores se expresan, acerca de lo incierto, con mayor precisión, en su análisis, “The medical disinformation mess” (La trama de la desinformación medica).

“…Most physicians and other healthcare professionals, are unaware of the pervasiveness of poor-quality clinical evidence, that contributes considerably to overuse, underuse, avoidable adverse events, missed opportunities for right care, and wasted healthcare resources”.

“ … La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud, no son conscientes de la omnipresencia de la mala calidad de la evidencia clínica. La cual contribuye enormemente al uso excesivo, o la subutilización, generación de efectos adversos evitables, pérdida de oportunidades y despilfarro de los recursos”.

Señalan los problemas principales de esta trama:

“…. The Medical Misinformation Mess comprises four key problems:

First: much published medical research is not reliable, or is of uncertain reliability, offers no benefit to patients, or is not useful to decision makers.

Second: most healthcare professionals are not aware of this problem.

Third: they also lack the skills necessary to evaluate the reliability and usefulness of medical evidence.

Finally: patients and families frequently lack relevant, accurate medical evidence, and skilled guidance at the time of medical decision-making.

Mi traducción:

“…La trama de la desinformación médica, comprende cuatro problemas principales:

Primero: la mayoría de las investigaciones médicas publicadas, no son confiables o de confiabilidad incierta. No ofrecen beneficio a los pacientes, y no son útiles para tomar decisiones.

Segundo: la mayoría de los profesionales médicos, desconocen este problema.

Tercero: además, carecen de las habilidades necesarias para evaluar la confiabilidad y utilidad de esta evidencia.

Finalmente: los pacientes y sus familias, carecen de información apropiada y guía confiable, para tomar decisiones. (Ioannidis JPA, Stuart ME, Brownlee S, Strite SA., 2017) (2)

Lo anterior fue publicado en el 2017. Veamos lo que dice Ioannidis hoy, en su discurso al asumir la presidencia de la American Association of Physicians, en el 2024.

“…Most research done to date has used nonreproducible, nontransparent, and suboptimal research practices. Science is becoming more massive and more complex. Scientific publications (about 200 million already, with 7 million more added each year) are mostly advertisements (“trust me, this research was done”); raw data and experimental materials and algorithms, are not usually shared. Moreover, our reward systems in academia and science, are aligned with nonreproducible, and suboptimal research practices. ¿Can we do better?” John Ioannidis, Presidential Address 2024, in the AAP. (John P.A. Ioannidis, 2024) (3)

Mi traducción:

“…La mayoría de las investigaciones científicas realizadas hasta hoy, han utilizado métodos inadecuados, no transparentes y no reproducibles. La ciencia se hace cada vez más masiva y compleja. Las publicaciones científicas, (hay alrededor de 200 millones de publicaciones, y se agregan 7 millones cada año); son en su mayoría anuncios de propaganda, (“créanme, esta investigación fue realizada”). Los datos en que se fundan, los materiales experimentales y los algoritmos no se comparten. Además, los sistemas de recompensa en la academia y en la ciencia, están alineados con prácticas de investigación irreproducibles y subóptimas. ¿Podríamos hacerlo mejor?”

En este extenso “Mar de la Incertidumbre”, o “Trama de la Desinformación Medica”, quisiera estar advertido, y advertir a los desprevenidos. Con la limitada cartografía de los peligros que se conocen mejor. Alertarme y alertar. Aquí van varias alertas.

Mucho de lo publicado es falso e irreproducible.

“Investigators who find an effect, get support, and investigators who don’t find an effect don’t get support”. Gary Taubes. (Gary Taubes, 1995). (4)

“The case against science is straightforward: much of the scientific literature, perhaps half, may simply be untrue. Afflicted by studies with small sample sizes, tiny effects, invalid exploratory analyses, and flagrant conflicts of interest, together with an obsession for pursuing fashionable trends of dubious importance, science has taken a turn towards darkness”. Richard Horton. (Richard Horton, 2015) (5)

“…El caso contra la ciencia es hoy inapelable, la mayor parte de la literatura científica, tal vez la mitad, no es verdadera. Afectada por estudios con muestras pequeñas, análisis inválidos y flagrantes conflictos de interés. Todo esto unido a la obsesión por perseguir objetivos de moda, de importancia dudosa, la ciencia se ha volcado hacia el lado oscuro”. Richard Horton.

Mucho es falso. O irrelevante.

Uno de los trabajos más citados en la literatura científica, es el de John Ioannidis, que lleva el título: “Why Most Published Research Findings Are False”. (Ioannidis JP, 2005) (6)

En él, señala aspectos, que contribuyen a hacer un estudio irreproducible o falso.

Dice Ioannidis en la introducción: “Hay creciente preocupación acerca de que la mayoría de los hallazgos de investigación publicados, sean falsos. La probabilidad de que una publicación no sea cierta, aumenta cuando los estudios son pequeños, cuando los efectos hallados son pequeños, cuando hay mayor número y menor preselección de las relaciones estudiadas, cuando el diseño, las definiciones, los resultados y las formas de análisis son muy flexibles…y cuando hay mayores intereses financieros u otros…”.

Estudios realizados, suponemos de buena fe, en su mayoría. Invirtiendo recursos, tiempo y esfuerzo, pero con resultados, al menos, inciertos.

El trabajo de Ioannidis es uno de los más leídos de la literatura biomédica. Ha sido criticado y acusado de dramatizar. Pero en general se lo acepta como una correcta descripción de la realidad. Tal vez exagera diciendo “la mayoría”, pero seguramente es “buena parte”

La irrelevancia.

La utilidad de lo que se publica, su relevancia, además, requiere de varias condiciones.

Debe referirse a problemas concretos, en el contexto apropiado. Agregar información útil para la práctica. Utilizar métodos de investigación apropiados. Tener validez estadística cierta.

No hay datos exactos, que revelen cuántos estudios médicos son irrelevantes, pero las críticas sugieren que una proporción significativa, (potencialmente hasta un 85% según estimaciones), podría no traducirse en beneficios prácticos. Debido a fallos metodológicos, desconexión con la práctica clínica o falta de enfoque en necesidades reales.

(Ioannidis JPA (2016) Why Most Clinical Research Is Not Useful. PLoS Med 13(6)).

Esto significa que leemos muchos estudios que no nos agregan nada. O nos confunden.

Mucho es irreproducible.

Cuando se intenta repetirlos en la misma forma en que fueron realizados, no se logra el efecto esperado. En algunos casos, se logra con resultados menos notorios, que implican un efecto de declinación.

En estos últimos años se ha hecho cada vez más evidente que la mayoría de los estudios biomédicos que se publican son irreproducibles. Se observa tanto en estudios preclínicos o básicos, como en los estudios clínicos.

Investigadores de Bayer, no pudieron replicar 43, de 67 hallazgos en investigación cardiovascular y oncológica, reportada en revistas de prestigio.

Antes de avanzar en una posible línea de trabajo, científicos de la empresa Amgen, evaluaron 53 estudios considerados innovadores. No pudieron replicar 47 de 53 estudios de drogas. Estas drogas tenían un efecto potencial para el tratamiento del cáncer.

Se suponía que algunos podrían no ser totalmente verificables, por describir aspectos muy novedosos. Pero solo 6 de los 53 pudieron ser confirmados. (Begley CG, Ellis LM., 2012) (7) (Begley CG, Ioannidis JP. , 2015) (8)

En su “Manifesto for Reproduciblity in Science”, Marcus R. Munafò, Brian A. Nosek y colaboradores señalan:

“…Low sample size, small effect sizes, data dredging (also known as P-hacking), conflicts of interest, large numbers of scientists working competitively in silos, without combining their efforts, and so on, may conspire to dramatically increase the probability that a published finding is incorrect…”

“… muestras pequeñas, efectos de baja magnitud. Manipulación de los datos, para encontrar patrones que puedan mostrarse como significativos, (p-hacking). Conflictos de interés. Científicos que trabajan aislados y no combinan esfuerzos. Y otras causas, conspiran para incrementar dramáticamente la probabilidad de que un hallazgo publicado sea incorrecto…” (Munafò MR, Nosek BA, et al., 2017) (9) Ver tambien (Grimes DR., 2024) (10)

Dada la importancia de este tema le dedico otro posteo. Segunda Parte de este, dedicado a la Crisis de Reproducibilidad, el Efecto Declinación, y el Fraude, en sus variadas formas.

Los estudios de observación. No son mejores.

Estudio de observación. Es un tipo de estudio en el que se observa a un grupo de individuos. En general durante largo tiempo. No se hace ningún intento de influir en el resultado (por ejemplo, no se administra tratamiento). También se llama estudio epidemiológico, no experimental, estudio observacional y estudio sin intervención. Los estudios observacionales pueden ser:

Descriptivos. Informes de casos. Series de casos.

Analíticos. Estudios de cohortes. Estudios de casos y controles.

Los estudios de observación, no son mejores, la mayoría de las predicciones de estos estudios nunca se demuestran en los ensayos clínicos.

Y llegan a la opinión pública. Las personas se quejan de que los médicos aconsejan cosas, que al poco tiempo desaconsejan.

Son del tipo de: “el café causa cancer”, o “el café protege del cancer” “las mujeres que comen cereales en el desayuno dan a luz más niños varones”, “el huevo produce aterosclerosis”, “el más saludable es el aceite de maíz”.

A esto se agrega algo novedoso en la literatura “científica”, las redes sociales. Instagram o You Tube u otras.

Abundan en ese tipo de afirmaciones, la mayoría de las cuales ni siquiera responden a un estudio de observación. Suelen ser un invento del personaje que las propala. Con fines diversos. Pero predominando los comerciales. Seguidas con interés, están al alcance de todos, y muchas veces son puestas en práctica. Así algunos dejan de tomar café, otros de tomar líquidos con las comidas, o ponen agua con un saquito de té al sol.

La mayoría, aun cuando provienen de estudios observacionales, no son confirmadas. (Young, S. & Karr, Alan. (2011) (11)

En estudios randomizados, los resultados de observación no pudieron confirmarse en ninguno de 52 que fueron ensayados. Las correlaciones predichas no existían. (Young, S. & Karr, Alan. (2011) (11). (Young SS, Bang H, Oktay K, 2009) (12), ver tambien, (Pocock SJ, Collier TJ, et al. 2004) (13)

Cualquier afirmación, que venga de un estudio de observación, es probablente errónea. Sorprendente pero real.

Zombies.

J. B. Carlisle, en una publicación en la revista Anesthesia, creó esta denominación, para algunos pretendidos ensayos clínicos randomizados. El non plus ultra de la investigación médica.

Dice Carlisle: “…Concerned that studies contain false data, I analysed the baseline summary data of randomised controlled trials when they were submitted to Anaesthesia, from February 2017 to March 2020. I categorised trials with false data as ‘Zombie’, if I thought that the trial was fatally flawed. I analysed 526 submitted trials: 73 (14%), had false data and 43 (8%), I categorised zombie.”

“…Preocupado por la existencia de estudios que contuvieran datos falsos, he analizado los estudios randomizados remitidos a “Anesthesia”, desde febrero de 2017 a marzo del 2020. He categorizado aquellos con datos falsos como “Zombies”, si consideré que el estudio era fatalmente defectuoso e inexacto. Analizando 526 estudios, 73 (14%), tenían datos falsos, y 43 (8%), eran Zombies.”

“… I think journals should assume that all submitted papers are potentially flawed, and editors should review individual patient data, before publishing randomised controlled trials”.

“...Pienso que las revistas deben asumir que los estudios que reciben son potencialmente erróneos, y los editores deberían revisar los datos individualizados de los pacientes, antes de publicar estudios controlados randomizados”. (Carlisle JB.,2021) (14)

La mayoría de los estudios de esta clase provenían de Egipto, Irán, India, China, Japón y Corea del Sur.

En un editorial, en el mismo número de Anesthesia, John Ioannidis señala:

“… la mayoría de los estudios calificados de Zombies, mostraban en sus hojas de cálculo errores conspicuos, evidentes. Si se acepta que eran fabricados o manipulados, es necesario admitir que el autor habría sido demasiado ignorante o tonto, como para mostrar errores tan egregios y fáciles de determinar. Carlisle encuentra lo obvio, la tonta falta de educación, (diríamos de viveza), de el o los autores.”

“…muchos de estos estudios vienen probablemente de investigadores inexpertos e instituciones con escaso o subóptimo cuidado de la calidad e integridad de la investigación”

Si estos datos se generalizan y son ciertos, existen 200 a 300.000 estudios falsos y 100.000 a 200.000 Zombies, provenientes de los países citados, solamente”.

Continua el editorial: “… es probable que manipulados por individuos expertos estos problemas pasen inadvertidos. Además, Carlisle es muy competente para este tipo de análisis. Su esfuerzo se parece a la autopsia de un cuerpo para detectar si fue envenenado. A veces es imposible, aun para el más experto de los patólogos. La pregunta que nos hacemos es: ¿cuántos de los ensayos clínicos randomizados, provenientes de países con elevados estándares, están asi envenenados…?

Los estudios realizados en Europa o en EEUU., no son a prueba de balas, dice Ioannidis.

“…No se van a detectar en ellos errores egregios, pero mucho del trabajo de investigación en esos países es de baja calidad. Además, en los estudios financiados por la industria farmacéutica y que deben pasar por las agencias reguladoras, errores superficiales serian detectados. Estos estudios podrían ser Zombies por cuestiones aún más peligrosas: Elección de objetivos irrelevantes. Usar comparadores inapropiados. Diseños de no inferioridad. Omitir o reportar inadecuadamente los resultados, para confundir a los lectores, o para no colisionar con la industria farmacéutica”. (Ioannidis JPA.,2021) (15)

La publicación de John Ioannidis sobre los falsos hallazgos. De Wikimedia Commons.

El problema de las Reversiones. Antes fueron Evidencia.

En medicina, las terapias, los estudios, los análisis, dejan de utilizarse por dos razones. La primera es el reemplazo, una práctica es suplantada por otra superior.

La segunda razón es la reversión. Una práctica médica deja de utilizarse, no por ser superada por otra mejor, sino porque se descubre que no cumple con las expectativas. Prácticas consideradas en algún momento, útiles y necesarias, nuevos estudios demuestran que no lo son, Es decir, no funcionan, o aún peor, se descubre que son perjudiciales.

Aunque este fenómeno debería ser infrecuente en esta época de la “medicina basada en la evidencia”, es ubicuo. (Prasad V, Cifu A, 2011) (17)

La evidencia juega con nosotros, siempre nos elude. Hoy evidencia, mañana mentira.

Al hablar de reversiones, hablamos en de cambios en la forma en que enfocamos las enfermedades y su tratamiento. Los conocimientos se amplían, se reconocen más claramente los mecanismos que generan la enfermedad. Progresan los conocimientos básicos, la fisiología, la fisiopatología y la farmacología.

Mucho de lo que se ha propugnado en algún momento como tratamiento, se ha ido demostrando careciente de fundamento.

Recordemos a Sir Arbuthnot Lane, convencido de que la colectomía total, curaba numerosos padecimientos. O las sangrías, que lo curaban todo.

En realidad, la historia de la medicina es la historia de las reversiones. Desde el comienzo de los tiempos se ensayaron tratamientos que resultaron con el tiempo inapropiados.

Muchas de las actuales decisiones médicas, se basan en tales prácticas. Determinar cuáles dejarán o han dejado de ser ciertas, puede ser difícil. Y lamentablemente, muchas veces, tardío. Esto hace que sigamos haciendo lo que no hay que hacer, durante años.

Las reversiones y el efecto declinación.

En la segunda parte de este tema voy a extenderme en el “efecto declinación”. El efecto declinación es un extraño fenómeno de la investigación, muy notable en biología y medicina, por el cual efectos inicialmente significativos van perdiendo relevancia al ser repetidos. No desaparecen, se atenúan.

En una publicación en JAMA, John Ioannidis se refiere a la existencia de efectos que, en subsiguientes estudios son contradichos, o cuyos efectos supuestos, son inferiores a los inicialmente descriptos. Concluye:

“Contradicted and initially stronger effects, are not unusual in highly cited research, of clinical interventions and their outcomes. Controversies are most common with highly cited nonrandomized studies, but even the most highly cited randomized trials may be challenged and refuted over time, especially small ones. (Ioannidis JP.,2005) (16)

“Efectos posteriormente negados, o inicialmente más notables, no son raros en investigaciones frecuentemente citadas. Las controversias son más frecuentes en estudios no randomizados, pero aun en muy citados ensayos randomizados, pueden ser refutados, en especial aquellos con bajo número de casos estudiados”.

Muchas de las reversiones se producen porque los efectos declinan en sucesivos estudios, hasta hacerse irrelevantes.

Reversiones. Muchas.

Vinay Prasad, Andrae Vandross y colaboradores, registraron 146 reversiones, en 1300 estudios, concernientes a prácticas médicas. Revisaron una década de publicaciones en una sola revista, el New England Journal of Medicine, desde el año 2001 al 2010. 17)

Diana Herrera Pérez y colaboradores, publican en 2019, un estudio sobre reversiones en la literatura médica. Toman como ejemplo tres revistas de alto prestigio: New England Journal of Medicine, Lancet, y el JAMA.

En la introducción dicen: “…la capacidad para identificar reversiones y otras formas de prácticas médicas de escaso valor, es fundamental para reducir el gasto en dichas prácticas. (Añado, y el perjuicio que ocasionan). En un análisis de más de 3000 ensayos controlados randomizados (RCT), publicados en tres revistas lideres de investigación médica, encontramos 396 reversiones. El 92% fueron realizadas en países de altos ingresos. La Medicina Cardiovascular, fue la categoría más frecuente, y la medicación, el tipo más común de intervención revertida. (Herrera-Pérez, Diana & Haslam, Alyson, et al., 2019) (18)

Por otra parte, muchos estudios de observación, frecuentemente citados, persisten y siguen siendo sostenidos en la literatura, a pesar de hallazgos que los contradicen en estudios randomizados. Deberían revertirse, pero persisten. (Tatsioni A, Bonitsis NG, Ioannidis JP., 2007) (19)

Ejemplos de reversiones.

La intervención quirúrgica por artroscopia, en casos de rotura de menisco o por artrosis, no sería superior a la terapia kinesiológica, es decir, convendría evitar la cirugía. (Katz et al. 2013) (20)

En Estados Unidos, se calculan 450.000 cirugías anuales de este tipo.

Un clásico ejemplo fue el uso del reemplazo hormonal postmenopáusico. Se consideró por muchos años como beneficioso, para prevenir la enfermedad cardiovascular y otras. Actualmente, se considera perjudicial.

Se supone que 20.000 casos adicionales de cáncer de mama, han sido provocados por la terapia hormonal en la menopausia, en el Reino Unido, entre mujeres de 50-64 años, en una década.

“La evidencia actual sugiere que, el reemplazo hormonal postmenopáusico, no reduce el riesgo de muerte por todas las causas, cardiovasculares, accidentes cerebrales, o cáncer”. (Khalid Benkhadra et al., 2015) (21)

La vertebroplastia, inyección de cemento en una vértebra lesionada, fue descrita en 1990, ganó popularidad y su uso se multiplicó. En 2009, dos artículos publicados en el New England of Medicine, demostraron su inutilidad.

(Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ. et al. 2009) (22) (Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR. et al. 2009) (23)

Otros, famosos, fueron el uso de los antiarrítmicos clase 1C, despues del infarto de miocardio, que el ensayo CAST demostró aumentaba la mortalidad. O el uso de stents en la angina estable, contradicho por el estudio COURAGE.

Drogas autorizadas por los órganos de control, como la FDA, y luego retiradas del mercado por efectos indeseables severos, se cuentan por decenas.

Para recordar algunas: rosiglitazona, cerivastatina, astemizol, pergolide, sibutramina, gemtuzumab, bevacizumab para cáncer de mama, rofecoxib y muchas otras. Gemtuzumab, retirado en 2010, volvió en 2017 con otra indicación.

Son aquellas medicinas de las que Voltaire decía: “de las que saben poco”.

Vinay Prasad y Adam Cifu, advierten de la necesidad de ser prudentes en la adopción de nuevas prácticas, tecnologías o drogas que puedan en poco tiempo demostrarse inapropiadas. (24)

Es lógico que haya reemplazos en la medida que nuevos estudios, científicamente más sólidos, amplían o contradicen los anteriores. La ciencia avanza generando hipótesis que muchas veces resultan inadecuadas y son reemplazadas. Si el origen de su uso fue una publicación falsa o irreproducible, es especialmente lamentable.

A veces lo sucedido es incomprensible. En el mismo resumen del estudio Vigor, sobre el rofecoxib, comparado con naproxeno, era evidente que rofecoxib multiplicaba la incidencia de infartos de miocardio.

Sin embargo, los que lo investigaron, los pares revisores, los editores y los lectores del New England Journal of Medicine, lo pasaron por alto. Se creó el absurdo de que el naproxeno protegía del infarto de miocardio. (Ioannidis JPA, Stuart ME, et al., 2017) (2) Me incluyo entre los que lo pasamos por alto, en ese tiempo mi fe en el New England Journal of Medicine, era inquebrantable.

Y como esta, hay infinidad de historias.

Las reversiones son una prueba palpable y desconsoladora, de lo incierto en medicina.

Digresión. Revirtieron.

En mi post sobre Placebos, hice el comentario siguiente, que viene a cuento en este tema:

“…La angina pectoris, se caracteriza por episodios de dolor precordial. Se origina por el estrechamiento de las arterias coronarias. Su progreso lleva al infarto de miocardio y a la muerte.

Descripta por primera vez por William Heberden, en 1768, se ha tratado con diversos métodos, que con el tiempo se olvidaron.

Cinco de esos tratamientos fueron: el uso de xantinas, el khellin, o kelina, un extracto de la planta Ammi Viznaga. La vitamina E, la ligadura de la arteria mamaria interna. La implantación de la mamaria interna en el miocardio (se hacía un túnel en el miocardio y se implantaba la arteria).

Todos eran efectivos, o parecían serlo. Se decía que en un 70 a 90% de los casos aliviaban, o eliminaban la angina. Cuando se creía en ellos.

Con el tiempo la base farmacológica o fisiológica de estas intervenciones fue cuestionada, y finalmente se descartaron.

Al generarse dudas, la efectividad fue disminuyendo, luego cayeron en el olvido”.

La ligadura de la arteria mamaria interna, fue un ejemplo notable del efecto placebo. En 1942, el cirujano italiano Davide Fieschi, puso en práctica una técnica que pensó aliviaría la angina de pecho. Ligó dos arterias del tórax, las mamarias internas. Se suponía que, ligando esas arterias, aumentaba la cantidad de sangre que llegaba a las arterias coronarias.

Tres cuartos de los pacientes así tratados, mejoraron sus síntomas. Y un cuarto se dio por curado. (Fieschi D, (1942). Criteri anatomo-fisiologici per intervento chirurgico lieve in malati di infarto di cuore e di angina pectoris. Arch Ital Chir 63:303–312)

En la década de 1950-60, miles de pacientes que sufrían angina pectoris se sometieron a esta operación.

Los resultados eran espectaculares, el 90% de los pacientes mejoraron. Los medios periodísticos elogiaban y citaban testimonios de mejoría, con lo cual aumentaba la popularidad de la cirugía. Aprendizaje social, importante componente del efecto placebo”.

En 1959, se hizo un estudio para evaluar la pertinencia de ligar la arteria mamaria interna, una sham operation obtuvo iguales resultados, aparecieron las dudas y todo terminó.

No puedo olvidar una "evidencia", que causó mucho daño. Yo era jefe de una Terapia Intensiva. Apareció el drotrecogin alfa activado, el Xigris. Supuestamente útil o casi indispensable, en el tratamiento del shock séptico.

Estábamos obligados a usarlo, por la evidencia, en un país plagado de dificultades económicas, sin recursos para afrontar su alto costo. Un dilema insoluble. Dilema que duró 10 años, la miseria argentina persistía. Hasta que el estudio Prowess-Shock demostró la ineficacia de Xigris, y fue retirado del mercado. Estuvo en uso desde el 2002 al 2011. Era inútil.

Todo declina. La entropía del saber médico.

¿No era cierto?

La industria farmacéutica. Las revistas prestigiosas. Y la incertidumbre.

(Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ. 2003) (28)

Las publicaciones científicas, incluso las más reconocidas, como New England Journal of Medicine, JAMA o Lancet, son hoy también objeto de duda.

Richard Smith, que fuera editor del British Medical Journal, las denomina “parte del marketing de las empresas farmacéuticas”.

Los ensayos clínicos importantes (randomized controlled trials [RCT] doble ciego, controlados por placebo), son el “gold standard” de la investigación médica.

Smith considera: “es evidente que las compañías están obteniendo los resultados que necesitan; y entre dos tercios y tres cuartos de los ensayos de este tipo se publican en las revistas de mayor prestigio: Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine” (Smith R. ,2005) (26)

Tambien ver: (Smith R. 2006) (27) (Smith R., 2003) (28) (Lundh A, Barbateskovic M, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. 2010) (29)

Una publicación de Emmanuel Stamatakis y colaboradores en el European Journal of Clinical Investigation, en el 2013, resume mucho de lo que hay que decir al respecto. Leamos la conclusión:

“Para servir a sus intereses, la industria, con notable maestría, influencia la producción de evidencia, la síntesis de la evidencia, el problema de los efectos secundarios, las evaluaciones de costo beneficio y las guías de práctica clínica. Además, influencia la educación de los médicos y las decisiones de los pacientes”. (Stamatakis E, Weiler R, Ioannidis JP., 2013) (30)

En un artículo publicado en el Review of Books Magazine: “Drug companies and Doctors: A Story of Corruption”, Marcia Angell afirma: “…Conflictos de interés y sesgos, existen en todos los campos de la medicina, particularmente aquellos que se refieren a drogas o dispositivos. Simplemente hoy no es posible creer en las investigaciones que se publican, ni confiar en el juicio de médicos prestigiosos o en las guías de práctica.

No me complace haber llegado a esta conclusión, a la que llegué lentamente y sin quererlo, durante mis dos décadas como editora del New England Journal of Medicine”. (Marcia Angell, July 15, 2004) (31)

En otra publicación, la misma Marcia Angell, se refiere la FDA, los legisladores, los científicos y los médicos en general, en “The Truth About the Drug Companies”, escribe:

“…las ganancias combinadas de las 10 mayores compañías farmacéuticas (35.9 billones, 2002) fueron mayores que las de otras 490 empresas combinadas (33.7). En las últimas décadas la industria farmacéutica se ha alejado del propósito de producir drogas útiles. Hoy es una máquina de marketing, para promover el uso de drogas de beneficio dudoso. Esta industria usa su riqueza y poder para cooptar todas las instituciones que están en su camino, el Congreso, la FDA, la academia y los profesionales que escriben las recetas.” (Marcia Angell, 2009) (32)

En los primeros tres meses de 2024, 15 de las mayores farmacéuticas reportaron US$173.000 millones en ingresos y US$29.000 millones en ganancias netas. Extrapolando, las 10 principales podrían haber generado ingresos cercanos a US$400.000-500.000 millones anuales, con ganancias netas aproximadas de US$80.000-100.000 millones en 2024. (fuente Grok)

Ninguna rama de la medicina está exenta de la maraña de relaciones entre la industria farmacéutica y la práctica clínica.

Veamos una publicación que evalúa la extensión y el tipo de incentivos financieros de la industria. Los otorgados a los miembros de la Task Force, que revisó el Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, 2022.

“…de los 92 individuos involucrados, 55, el 60%, recibieron pagos de la industria. Los miembros de estos paneles recibieron un total de 14,2 millones de dólares (11.2m. de libras, 13m. de euros) el 33% tuvieron pagos reportados en Open Payments”. (Davis LC, Diianni AT., et al., 2024) (33)

Las empresas controlan el saber, que se transforma en decisiones clínicas. Asi sus ganancias suben y los costos de la atención médica crecen desmesuradamente. Los médicos no podemos determinar cuáles son los tratamientos realmente efectivos.

Los expertos que revisan los estudios, (el peer review) tambien reciben pagos de las compañías farmacéuticas. Entre el 2020 y el 2023, 1955 de los 1962 que revisaron estudios publicados en BMJ, JAMA, The Lancet y The New England Journal of Medicine, recibieron alguna forma de pago. (Sayed A, Ross JS, et al., 2024) (34)

Selling sickness: la industria farmacéutica y “disease mongering”

Disease mongering, es una práctica por la que se promueve o exagera la percepción de una enfermedad, condición médica o problema de salud, con el objetivo de aumentar la demanda de tratamientos.

Estrategia de la industria farmacéutica, que influye en los medios de comunicación y los profesionales de la salud. Amplifican o inventan enfermedades para vender medicamentos. El disease mongering no suele implicar crear enfermedades de la nada, sino transformar co