Los siete pecados.

Los siete pecados de la Medicina.

En un artículo publicado en The Lancet en 1949. Dice Asher: “Hay un sinnúmero de pecados médicos, pero voy a

comentar siete de ellos, con la esperanza de que los estudiantes que deseen evitarlos puedan hacerlo, y que los

que quieran entregarse a ellos puedan ampliar su repertorio o mejorar su técnica. Los siete pecados son:

Oscuridad, Crueldad, Malos Modales, Super Especialización, Amor a lo raro, Estupidez y Pereza".

Richard Asher

Brendan Reilly, en mi posteo sobre "La Medicina de Hoy", nos recuerda a Richard Asher. Este recuerdo me sugirió la oportunidad de hacerlo conocer mejor.

Los internistas de la vieja escuela, que hacían consultorio y hospital, veían y tratában todo. Los especialistas no abundaban, como ocurre hoy. Me considero de la vieja escuela, y conocía a Richard Asher por la lectura de algunas de sus publicaciones.

Siempre originales, de esas que hacen reflexionar sobre lo que los médicos hacemos. A veces bien y muchas veces mal.

El 27 de agosto de 1949 publicó en Lancet “The Seven Sins of Medicine”, (1) (Los siete pecados de la medicina).

Richard Alan John Asher, M.D. FRCP, (3 Abril 1912 – 25 Abril 1969), fue un internista inglés, con interés, además, en la endocrinología y la hematología. Fue considerado uno de los pensadores médicos de su época. Pionero en la crítica de muchas nociones clínicas que se sostienen sin evidencia.

Fue de los primeros en criticar el reposo en cama, que era dogma en su época y señalar sus perjuicios. (2) (Un infarto implicaba tres semanas de reposo sin salir de la cama).

Argumentó que la “Fiebre de Pel-Ebstein”, en la enfermedad de Hodgkin, era un ejemplo de una condición que sólo existe porque tiene un nombre. (3.4)

En 1949 publicó un artículo describiendo la encefalopatía de Hashimoto, que puede presentarse como una enfermedad psiquiátrica. (6)

Asher describió y denominó el síndrome de Münchhausen. (7) Lo designó de esta manera en 1951, por el barón de Münchhausen (Karl Friedrich Hieronymus, 1720-1797), quien se hizo famoso por contar historias fantásticas que nunca le habían sucedido.

Karl Friedrich Hieronymus Freiherr von Münchhausen. (1720-1797)

El Síndrome de Münchhausen, es una condición en la que el enfermo supuesto, finge síntomas de forma repetida y

consistente, en ausencia de un trastorno, enfermedad o incapacidad somática o mental confirmados.

Puede producirse a sí mismo cortes o lesiones para sangrar. O inyectarse sustancias tóxicas. La simulación de

dolor y la insistencia sobre sus síntomas, puede ser tan convincente, que lleve a investigaciones e intervenciones

en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar de la obtención de hallazgos negativos.

El "Síndrome de Münchhausen por poder", es una extraña forma de abuso infantil, por la que las madres inventan

o inflingen enfermedades a sus hijos.

El humor y la crítica de muchos aspectos de la medicina de su época se evidencian en sus publicaciones, filosóficas

y precisas.

Tales: “Clinical sense: the use of the five senses” (El sentido clínico, el uso de los 5 sentidos) (3)

“Why are medical journals so dull” (Por qué las revistas médicas son tan aburridas), (8)

“The dangers of going to bed”, (2) (Los peligros de la cama)

“Straight and crooked thinking in medicine”, (9) (El pensamiento médico, lógico e ilógico)

“Six Honest Serving Men for Medical Writers”. (11) (Seis honestos servidores, para los que escriben en medicina).

Estas publicaciones fueron recogidas en un libro, “Talking Sense”, en 1972. (12)

Después de esta introducción sobre Richard Asher, veamos su publicación “Los Siete Pecados de la Medicina”. Pecados que siguen presentes hoy en nuestra conducta como médicos. Algunos pecamos más en un sentido que en otro, pero todos somos pecadores.

Los “Siete Pecados” ofrecen una perspectiva de la ética, considerando la conducta personal de los médicos, en el trabajo de todos los días. Es importante tenerlos presentes, para en lo posible, no caer en ellos o no repetirlos. Los 7 pecados son:

1) Oscuridad. El estilo claro y las frases cortas son lo ideal en la escritura y en la palabra. La oscuridad hace difícil la comprensión, confundiéndose con profundidad de ideas. No comunicar con claridad, no escribir claramente en las historias clínicas o las evoluciones, (más allá de la generalmente horrible letra de médico). Pero sobre todo ser oscuros en lo que les decimos a los pacientes, generando dudas y desconcierto.

Se suele utilizar para ocultar la propia ignorancia, o a veces indica incapacidad para comunicar con claridad sin términos técnicos.

No es raro que, “si no lo sé, no lo admito, en cambio trato de confundir al paciente”. A veces proviene de un sentimiento de superioridad, “si no me entienden, no tengo la culpa”.

Una forma de oscuridad es minimizar, “está todo bien “, aunque no esté todo bien. Para no extenderse, dado que si no todo está bien, habrá que explicar largamente, en lo posible sin alarmar, el significado de la situación, los cuidados necesarios y las precauciones a tener en cuenta.

2) Crueldad. Este podría ser el más importante de los pecados. En general es debido al descuido y no deliberado. La crueldad es frecuente y puede presentarse de tres maneras principales: diciendo demasiado, diciendo demasiado poco y olvidándose del paciente.

En olvidarse del paciente incurren médicos y estudiantes de medicina, ignorando los sentimientos, la angustia y la preocupación del enfermo.

La indiferencia con la que un grupo de estudiantes palpa el abdomen del paciente, comentando en voz alta como si el enfermo no escuchara.

Mencionar al lado de la cama los posibles diagnósticos, con términos que, por desconocidos para los legos, pueden ser aterradores.

Hablar demasiado, darle al paciente la idea de que el diagnóstico podría ser catastrófico, cuando solo es una hipótesis: “esto podría ser cáncer”.

En el consultorio: “sus glóbulos blancos están altos, podría ser leucemia”. Informar secamente “estos resultados no me convencen, vea a tal especialista”. A veces solo para aterrar al paciente, (me consta que hay médicos sádicos).

O hablar demasiado poco, dejando a sabiendas al paciente con dudas, sin aclararlas. Indicar estudios o tratamientos sin antes haber ofrecido explicaciones, que aclaren y en lo posible tranquilicen al paciente.

3) Malas maneras. Una variante menor de la anterior, la rudeza, el humor de mal gusto que implica una burla. Con malos modales me refiero a ser impaciente mientras se registra la historia clínica. Leer el periódico que está sobre la cama y observar con más interés los títulos, que a la persona que está sobre la misma. Tratar mal a un paciente porque no nos cae bien. Nos disgusta por algún motivo, por gordo, por negro, por mal vestido, porque “no entiende nada”.

Incluye el maltrato a residentes, a estudiantes, al personal del hospital, o a otros colegas. Muchos residentes superiores maltratan a los inferiores, repitiendo lo que tal vez padecieron, o aprovechando la oportunidad de mostrarse tal cual son.

4) Especialización excesiva y excluyente. (Asher siempre argumentó en favor del internista, del “clínico general”, como suele llamársele en nuestro medio).

Es lógico que un médico tenga especial interés y conocimientos sobre un tema, pero está mal que demuestre indiferencia e ignorancia sobre los otros. Un buen médico debería ser capaz en todas las cosas y maestro en una. Por ejemplo: un cirujano debería ser capaz de aconsejar una dieta a un paciente con obesidad simple, sin mandarlo a un endocrinólogo. Un ginecólogo debería tratar una moderada anemia por deficiencia de hierro, sin necesidad de enviarla con el hematólogo.

La profesión se especializa y superespecializa. Problema creciente de la medicina. Ya no soy médico, soy Especialista, no sé ni tengo que saber nada fuera de mi especialidad. Solo me interesa lo mío.

No lo puedo diagnosticar ni tratar, porque sus síntomas y el probable diagnóstico caen fuera de lo mío. Lo derivamos a otro médico u otro servicio. Cuando el paciente termina de derivar entre especialidades, sin que se logre el diagnóstico, el último de los especialistas, si se digna, le dirá “vea a un clínico”.

Se inculca a los estudiantes y Residentes de Medicina Interna el respeto reverente a los Especialistas, transformando al Internista en un simple derivador, que no se atreve a opinar y menos aún a tratar, a un hipertenso o un diabético.

5) El amor de lo raro. Es un pecado que prevalece entre estudiantes, residentes y médicos jóvenes. En parte porque carecen de la experiencia, que enseña cuáles enfermedades son raras y cuáles son comunes. Al madurar tendemos a pensar, como se suele decir “si oyes galopar piensa en caballos y no en cebras”.

Este puede ser un pecado venial, si alguien con más experiencia nos disuade, o no exageramos en la búsqueda. O mortal, para el paciente, si lo sometemos a una investigación riesgosa.

6) Ausencia de sentido común, (Estupidez). Repetir estudios ya realizados. Sumar estudios, pedir un Holter a un paciente con electrocardiograma normal y sin indicios de arritmias. Pedir un dosaje de vitamina B12 a un paciente que se interna por hemorragia digestiva, antes de transfundir, buscando causas de anemia.

Aplicar toda la panoplia de estudios de la especialidad, y no solo los apropiados al caso. Indicar tratamientos sin tener en cuenta las necesidades y características del paciente, su edad y sus recursos.

7) Pereza, o indolencia. Motivada a veces por el cansancio, agotados por el día de guardia, hasta cierto punto tolerable. La pereza médica puede ser física o mental.

La pereza física existe más de lo que quisiéramos admitir. La pereza provoca a veces la omisión de determinar la presión sanguínea o efectuar una oftalmoscopia. No completar el examen físico, evitando palpar o auscultar apropiadamente.

Cuando realizo una práctica. “Es tan tentador dice Asher, hacer como que uno no lo ve, cuando la aguja aséptica toca la sábana; eso me evita volver a cambiar la aguja…”

En el caso de la pereza mental, al levantar una historia clínica, puede ser peligrosa. Si el día es caluroso, el paciente está un poco sordo y el médico está apurado, la historia puede carecer del dato más importante.

Esto va en contra del interés del propio médico. El reconocido maestro de la Medicina Interna, William Osler, decía “Escuche al paciente, él le está diciendo cual es el diagnóstico” (Listen to the patient, he is telling you the diagnosis).

La pereza también es causa de falta de estudio. Muchos médicos no vuelven a leer Medicina después de recibidos. Se informan con los visitadores médicos y viendo lo que hacen otros colegas.

La medicina cambia constantemente, lo cierto ayer ya no lo es hoy, lo cual implica progreso. (Aunque queda el saldo negativo de los pacientes que sufrieron por conceptos equivocados). Es indispensable para ser buen médico el estudio asiduo.

Es cierto que en nuestro país los médicos están sujetos al pluriempleo, a las remuneraciones escasas, y carecen muchas veces de tiempo, oportunidad y recursos para la formación continua.

Nuevos pecados, no son de la lista de Asher.

8) La soberbia: El médico soberbio posee un alto concepto de sí mismo. Cree que nadie es mejor que él y que nunca se equivoca. Defiende sus posturas, sin concesiones. No tolera que el paciente no acepte sus indicaciones o exprese alguna duda. Si aparece un efecto secundario de la medicación, lo atribuye a que el paciente es difícil, neurótico o rebelde. Le cuesta escuchar. Pontifica.

Posee un bajo nivel de empatía, baja tolerancia a la frustración y elevada tendencia al enojo frente a la crítica.

En medicina ese tipo de relación no empática distorsiona la relación médico-paciente, ya que se produce un cambio en el centro de la misma, que pasa desde la lógica del cuidado, del respeto al otro, a alimentar el ego del médico.

Se expresa además por la falta de respeto a la opinión de los colegas y sus merecimientos. No es simpático para nadie. Es propenso al pecado de la crueldad.

9) La acedía. Una frase, de las muchas que no he olvidado de mi maestro el Dr. Juan M. Gonzalez, comentando a razón de una experiencia con un colega: “La mayor desgracia de un médico, Dr., es volverse un escéptico de la Medicina”.

Dejar de creer en la Medicina, en lo que hacemos, en seguir aprendiendo, en seguir interesado en ese día a día de la tarea médica. Ese escepticismo se podría igualar a lo que se denomina “acedía”.

Está de moda hablar de “burn out”. Pero la acedía es diferente. Involucra: desabrimiento, desazón, disgusto, tedio, y de allí negligencia e indiferencia.

La historia es esta. En las órdenes religiosas la acedía se consideraba, y se sigue considerando, pecado capital y origen de todos los otros pecados. Porque la acedía implica en el ámbito religioso la pérdida de la fe.

Se decía que era causada por un demonio, el “Daemon meridianus”, que entraba en el corazón del desdichado monje y le hacía perder la fe, con lo cual su vida carecía ya de sentido.

Más tardíamente se la asoció con la pereza, la falta de fe implicaba la ausencia de entusiasmo y la consiguiente pereza.

Acedía . Hieronymus Wiericz , (1573-1619)

Daemon meridianus, visita al mediodía.

Los monjes, estaban sometidos a los ataques de varios demonios. La mayoría de estos espíritus malignos atacaban durante la noche. Pero había uno, que merodeaba en pleno día. Este demonio, ante una señal de flaqueza, entraba en los corazones.

El infortunado monje, con asco y fatiga, sentía desesperación e incredulidad desesperanzada, perdía la fe. El demonio sonreía y se marchaba, consciente de haber cumplido con su labor matinal.

Acedia/Pereza.

En la obra sobre los 7 pecados capitales, del pintor holandés Hieronymus Bosch (c.1450-1516)

En Medicina es la pérdida de la fe en lo que hacemos. Pasamos a ser escépticos, dejamos de creer. Desde ese momento el interés y la preocupación por lo correcto desaparecen. Ya no preocupa la suerte del enfermo, el diagnóstico apropiado, el tratamiento eficaz, el alivio del sufrimiento.

Puede ser el origen de otros pecados, especialmente la indolencia, la crueldad, las malas maneras y la oscuridad.

De la acedía, religiosa o médica, es muy difícil volver.

Estar expuesto de manera continua a altos niveles de estrés, carga de trabajo excesiva, malas remuneraciones, poca autonomía, ausencia de apoyo en el entorno, falta de formación para desempeñar las tareas, puede acabar provocando el burnout. Sentimiento de agotamiento, fracaso e impotencia.

Con la mejora de las condiciones de trabajo y de vida, el burnout puede superarse.

Burnout

10) Fanatismo: Hay fanáticos de muchas clases, políticos, religiosos, deportivos. En general se mira a los fanáticos con cierta desconfianza. En nuestro país el fanatismo más aceptado y mejor considerado, es el del club de fútbol, “es fanático de…” se considera meritorio.

En las religiones hay dogmas, verdades reveladas o creadas por Concilios o expresadas por un Profeta o Fundador.

En Medicina, donde lo cierto y lo incierto están en permanente confrontación, las verdades las crean las Sociedades Científicas. Donde se agrupan los especialistas en algún campo, Cardiología, Nefrología, Diabetes.

Un grupo o Comité de la Sociedad se reúne, analiza la evidencia y crea una Guía o Consenso. Definen un padecimiento, modifican un tratamiento, o establecen los valores de lo normal.

El fanatismo en medicina es la adoración del Libro Sagrado. El que contiene las Guías, Recomendaciones y Consensos, de las Sociedades Científicas. O de entidades poderosas como el CDC o la OMS.

Entidades que producen documentos, que se difunden y se vuelven, indirectamente, obligatorios.

El fanático, se aleja de la evaluación razonada, prudente y critica, de las guías, que dejan de ser una orientación útil, para ser un dogma, hasta que una nueva versión las reemplace.

El paciente debe adaptarse a las guías, no caben alternativas, debe entrar en esa medida, única, que sirve a todos.

Se queja una persona de que la estatina le ocasiona dolores musculares. Será amenazado con el anuncio del infarto, si deja la droga. Asustado, se resigna a sufrir sus dolores.

El paciente tiene 90 años, se ha caído varias veces, le indico medicación anticoagulante, sin tener en cuenta su edad y los riesgos.

La tensión arterial se desvía un poco del valor aceptado, agrego otro hipotensor. Más efectos secundarios.

Para el fanático, es la seguridad de la fe cierta. Trabaja, como se dice en inglés “by the Book”, según el Libro Sagrado.

Las sospechas sobre la fiabilidad de las guías, de los intereses de quienes las redactan y de la seguridad de sus recomendaciones, no hacen mella al fanático. (12.13.14).

Los médicos tienen actitudes diversas con respecto a las Guías. Algunos las aceptan sin pensar, suponen que son correctas. Otros tienen reparos, pero las siguen como forma de protegerse y evitar problemas.

Disentir es políticamente incorrecto, y trae aparejado riesgos, en especial en el ambiente académico. Aceptarlas tiene ventajas, es entrar en el favor de la Academia y de las Empresas Farmacéuticas.

La aplicación exitosa de la medicina basada en la evidencia, sobre la cual se deben formular las guías, (supuestamente), es un arte.

Requiere en principio conocer la evidencia, y tener la habilidad para determinar cómo la evidencia se aplica, a un determinado paciente. Un médico hábil e informado, se desviará de las guías, debido a que hay pacientes a los que los estudios no son generalizables. Tienen comorbilidades o complejidades, que no han sido evaluadas en las guías, tienen una expectativa de vida limitada, o simplemente no están dispuestos a someterse al tratamiento “más efectivo”. Y este desviarse es quizás la conducta apropiada.

Volviendo a los pecados.

Admitamos nuestra tendencia a la inconstancia, tenemos días mejores y peores. Los problemas personales, la fatiga, los conflictos en el trabajo, la situación económica, harán difícil evitar los cambios de humor, que nos inducen a pecar. Mantengamos, en lo posible, la constancia de evitar esos pecados.

El médico medieval Maimónides, en su Oración, que recomienda a los médicos repetir a diario, dice en uno de sus párrafos, para hacernos recordar la complejidad de esta profesión, y el respeto que merece el paciente, lo siguiente:

“Ilumina mi mente para que reconozca lo que se presenta a mis ojos y para que sepa discernir lo que está ausente y escondido. Que no deje de ver lo que es visible, pero no permitas que me arrogue el poder de inventar lo que no existe; pues los límites del arte de preservar la vida y la salud de Tus criaturas son tenues e indefinidos.

No permitas que me distraiga, que ningún pensamiento extraño desvíe mi atención de la cabecera del enfermo, o perturbe mi mente en su silenciosa deliberación, pues son grandes y complicadas las reflexiones que se necesitan para no dañar a Tus criaturas.”

Una historia clinica cuidadosa.

Referencias.

1. Asher, Richard (1949). “Seven Sins of Medicine” Lancet, Aug 27; 2(6574):358–60.

2. Asher, Richard (1947). "Dangers of Going to Bed". Br Med J. 2(4536): 967–968

3. Asher R (1949). "Myxoedematous madness". Br Med J. 2 (4627): 555–562.

4. Asher R (1951). "Munchausen's syndrome". Lancet. 1 (6650): 339–41.

5. Asher, Richard (1954). "Straight and Crooked Thinking". Br Med J. (4885): 460–462.

6. Asher Richard. “Why are medical journals so dull”. Br Med J. (1958); 2(5094):502-503

7. Asher, Richard. “Making Sense.” Lancet 2, no. 7099 (1959): 359–65.

8. Asher, Richard. “Talking Sense.” Lancet, (1959), 417–19

9. Asher, Richard. “Clinical Sense.” British Medical Journal 1 (1960): 985–93.

10. Asher, Richard. (1969). “Six Honest Serving Men for Medical Writers.” JAMA 208 (1): 83–87.

11. Asher, Richard. (1972). “Talking Sense”. Ed. Sir Francis Avery Jones. London: Pitman Medical.

12. Ioannidis JPA. Professional Societies Should Abstain From Authorship of Guidelines and Disease Definition Statements. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018; 11(10):e004889.

13. Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP; Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013; 347:f5535.

14. Stamatakis E, Weiler R, Ioannidis JP. Undue industry influences that distort healthcare research, strategy, expenditure and practice: a review. Eur J Clin Invest. 2013; 43(5):469-475. doi:10.1111/eci.12074