Las muchas formas de dormir mal

Le cauchemar. Escultura de Eugene Thivier. (La Pesadilla, Wikimedia Commons)

En un artículo de Vivien C. Abad y Christian Guilleminault, (Abad VC, Guilleminault C., 2003) (1) se señala:

Le cauchemar. Escultura de Eugene Thivier. (La Pesadill, Wikimedia Commons)

“Cuarenta millones de americanos están afectados por trastornos del sueño y la vigilia crónicos, que interfieren con el trabajo, la

conducción de vehículos y las actividades sociales.

Los trastornos del sueño causan 38.000 muertes por padecimientos cardiovasculares, y causan 16 mil millones de dólares en

pérdidas anuales.

Costos indirectos por accidentes, destrucción de propiedades, litigios, hospitalizaciones y muertes agregan entre 50 y 100 mil

millones. Los problemas más comunes son el insomnio, la apnea del sueño, el síndrome de las piernas inquietas y la narcolepsia”.

Esta publicación es de hace 20 años y la situación ha empeorado desde entonces.

Prevalencia.

Los estudios muestran resultados variables. Indicarían que entre un 20 y un 30 % de la población ha presentado insomnio en algún momento de su vida y del 9 al 15 % ha desarrollado insomnio crónico y grave.

Algunos factores que se asocian con mayor prevalencia son, el género femenino, los trastornos mentales, patologías médicas, abuso de sustancias y la edad avanzada. En mayores de 65 años la prevalencia es mayor.

Un estudio en el 2004 publicó los resultados de una encuesta en tres ciudades: Buenos Aires, San Pablo y México, D.F.; con elevada prevalencia de insomnio, 36.5 % de la población. (Blanco M, Kriber N, Cardinali DP., 2004) (2)

Un problema particularmente serio es el del trabajo nocturno y en turnos rotativos.

Las personas que trabajan de noche, refieren que duermen menos de 6 horas, con el agravante de que lo hacen contra el ritmo circadiano, duermen de día.

Aquellos que trabajan en turnos rotativos, refieren asimismo que duermen menos de 6 horas, cuando les corresponde el turno nocturno.

Muchas personas están incluidas en este tipo de trabajo. Médicos, enfermeras, policías, bomberos, camioneros, operadores de plantas nucleares y de muchas otras industrias.

Estudios sobre los médicos de guardia indican que duermen un promedio de 3 horas en esos días. Al día siguiente estas personas tienen déficits en su capacidad de atención y concentración y mayor posibilidad de cometer errores.

Se ha demostrado que la capacidad de estar alertas y concentrados disminuye después de una sola noche de dormir menos de 6 horas.

Las personas que manejan automóviles después de un turno nocturno lo hacen con deuda de sueño, pueden dormirse durante segundos al volante y generar accidentes.

Lo mismo ocurre con camioneros, conductores de trenes y de ómnibus, si tienen deuda de sueño. La falta de sueño equivale a manejar con niveles elevados de alcohol en sangre. (Bonnet, M., Arand, D., 1995) (3)

Los trastornos del sueño aparecen clasificados en varios documentos, entre ellos el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-V. Otra clasificación es la de la Academia Americana de Medicina del Sueño.

También aparecen listados en la Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD, cuya última versión es la número 11.

La lectura de cualquiera de ellas abruma. Existen más de 80 diferentes trastornos, en varias categorías, con algunos agregados, que incluyen otros más o menos controversiales.

Considerando la extensión del tema, en este post voy a referirme a los problemas más habituales: el insomnio en sus distintas formas y causas.

Las apneas del sueño. El síndrome de las piernas inquietas y la narcolepsia.

También las parasomnias, que se caracterizan por fenómenos y conductas que ocurren mientras se duerme.

Tales el sonambulismo, los terrores nocturnos, los confusionales de los niños, y los llamados trastornos de conducta REM.

El insomnio.

El insomnio se caracteriza por la insatisfacción con la cantidad y calidad del sueño nocturno.

Las quejas de las personas que sufren insomnio se refieren a:

1. Dificultad para quedarse dormido.

2. Dificultad para mantenerse dormido, por frecuentes despertares.

3. Despertarse muy temprano en la noche y no volver a dormir.

4. La sensación de no haber descansado.

A esto se agrega la somnolencia diurna, la dificultad para concentrarse e irritabilidad.

Además, en el largo plazo se asocia con diversas enfermedades, cardiovasculares, metabólicas, cerebrovasculares y otras.

Es el más común de los problemas referidos al sueño.

Es más frecuente en mujeres y su prevalencia oscila, como ya dijimos, entre el 10 y el 30% de la población.

Se lo clasifica basándose en su severidad, en leve, moderado y severo. Por su duración en agudo, subagudo y crónico. Clasificaciones de utilidad imprecisa.

El insomnio transitorio, aparece en cualquier persona, nos ha ocurrido a todos y nos seguirá ocurriendo. Se observa en situaciones de estrés, durante los viajes, a veces por tener que dormir en un lugar no familiar.

Desaparece cuando las circunstancias vuelven a la normalidad.

Ocasionalmente puede requerir alguna medicación para sortear esas circunstancias.

En la mayoría de los casos el insomnio habitual se debe a los malos hábitos, a la falta de una adecuada higiene del sueño, es el que podemos llamar insomnio silvestre, o de todos los días.

El insomnio crónico, o persistente puede ser primario, sin causa aparente, o ser el resultado de enfermedades clínicas, neurológicas y psiquiátricas.

El insomnio nuestro de todos los días. Los malos hábitos.

La luz artificial eléctrica.

Cuya creación debemos a Thomas Alva Edison, ha sido la gran enemiga del sueño. Edison afirmaba que dormir era perder el tiempo.

Las lámparas creadas por Edison, cambiaron la historia. Emitían una luz cálida muy similar a la del fuego.

Hoy tenemos acceso a variantes frías y cálidas. Por supuesto la luz eléctrica ha sido un enorme avance, pero para nuestros hábitos de sueño es un inconveniente. Antes la noche era inexorable, a oscuras solo quedaba dormir.

Hoy en día la situación ha empeorado con la aparición de las pantallas y las luces LED, determinando que recibamos una cantidad elevada de luz azul.

Por la noche, el cerebro se siente confundido por esta luz. Se reduce la producción de melatonina, la hormona que nos da la señal de ir a dormir.

Dedicar tiempo excesivo a las pantallas de juegos, televisores, teléfonos celulares, en las horas previas al sueño, conduce al insomnio.

La hora de dormir.

El placer de permanecer despierto, ver otro capítulo de la serie, seguir jugando, buscando likes en las redes. Vencer el sueño.

Tratamos de vencerlo y nos enorgullecemos de ser campeones del no dormir. Y a menudo lo logramos.

Ese horario de dormir errático contribuye a desincronizarnos y generar insomnio.

Algunas figuras públicas se jactan de dormir poco, su mal ejemplo contagia a muchas personas. Dormir solo 4 horas por noche, no es un mérito, es una estupidez.

Un buen rato antes de ir a dormir, dejar todas las pantallas. Fijar un horario para dormir y respetarlo. Idealmente ese horario no debe ser posterior a las 12 de la noche.

Otros errores.

Vivir en un ambiente ruidoso, o en un vecindario ruidoso, con excesiva luz artificial, generalmente obligados por las circunstancias, crea una atmósfera inconveniente para conciliar el sueño.

Utilizar la cama para trabajar, comer o mirar televisión, confunde.

Una cena demasiado copiosa, dificulta el sueño.

Tomar alcohol en exceso, puede que nos haga dormir rápidamente, para despertar y quedar insomnes en la madrugada.

La ansiedad, la depresión, el estrés.

“Le tocaron, como a todos los hombres, malos tiempos en qué vivir”.

La dedicatoria de Borges a Juan Crisóstomo Lafinur, antepasado suyo, en su "Nueva refutación del tiempo", se nos aplica a todos.

En la castigada Argentina desde hace muchos años, y en el mundo hoy, los tiempos son malos. A las dificultades de los tiempos se agregan las propias de nuestra vida personal.

En el diario vivir las dificultades, las inseguridades, las rivalidades, los desengaños, las enfermedades, las ilusiones perdidas, los amores no correspondidos, el dinero, los remordimientos, nos ocupan asiduamente. Y pensando en todo esto, rumiándolo, perdemos el sueño.

Nos ayudamos con unas copas, o con Rivotril. Mejor sería dejar los afanes del día atrás. Una actitud filosófica, si fuera posible, o un acto de fe. No es fácil remediar la condición de los tiempos, o nuestra personal historia.

Otras causas de insomnio.

Enfermedades.

Enfermedades diversas, clínicas, neurológicas y psiquiátricas pueden ser la causa del insomnio.

El dolor agudo o crónico, el asma, las enfermedades cardíacas, trastornos tiroideos, el reflujo gastroesofágico. Traumatismos, artritis o cáncer. El hipertiroidismo, la diabetes mellitus.

Procesos neurológicos como las demencias, la enfermedad vascular cerebral; la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer.

Un ritmo irregular, con distribución caótica de los períodos de sueño vigilia durante el día y la noche, es frecuente en afectaciones cerebrales difusas.

El delirio, que acompaña a muchos pacientes graves, a menudo en Terapia Intensiva. O al anciano internado, que desconoce el ambiente en que se encuentra. Genera un insomnio agitado, delirante.

Diversas enfermedades psiquiátricas están asociadas al insomnio. El síndrome de estrés post-traumático y los estados de ansiedad persistentes.

La ansiedad produce insomnio de conciliación. El trastorno bipolar, en la fase de manía, genera un alegre y excitado insomnio.

La esquizofrenia se manifiesta con pesadillas y fragmentación del sueño. La depresión severa se acompaña de un insomnio angustioso.

El ciclo circadiano se acorta con la edad, a partir de la sexta década aparece el insomnio tardío, despertar a las 3 o 4 de la madrugada y no poder dormir.

El Jet lag, el cambio rápido de zona horaria, en viajes transoceánicos, genera una desincronización del ciclo sueño-vigilia, por el desajuste entre el horario del punto de partida y el de llegada.

Durante la desincronización, se experimenta insomnio e hipersomnia diurna.

Dormirse durante el día. Tomada de Con Salud.es, articulo por María Jerez (02-06-22).

El insomnio primario.

El insomnio crónico primario, o idiopático, no asociado a otros padecimientos, se daría en personas que tienen una predisposición subyacente.

Por predisposición, o con la palabra idiopático, en medicina queremos decir que no sabemos por qué ocurre.

Es una condición que afecta a un limitado número de personas, suele originarse en la adolescencia y persiste durante toda la vida, se lo denomina idiopático, por desconocerse su causa.

Las personas tardan en dormirse, se despiertan varias veces durante la noche, los ciclos del sueño aparecen alterados. Se asocia con disminución del estado de alerta y somnolencia durante la vigilia.

Parece tener incidencia en familias, apuntando a un componente genético. Las personas con insomnio idiopático señalan que el trastorno del sueño comenzó en la infancia.

No existen afecciones médicas o psiquiátricas que puedan explicar el insomnio. (Bastien CH, Morin CM., 2000) (7)

Síndrome de las piernas inquietas.

Esta condición fue descrita por primera vez en 1672, por Sir Thomas Willis, médico y anatomista inglés.

Señaló que las personas que la padecían necesitaban imperiosamente mover sus piernas y sufrían de insomnio.

Un neurólogo alemán en el siglo XIX Theodor Witmaack (1817–1873), la describió como “anxietas tibiarum”.

En 1944 un médico sueco, Karl Axel Ekbom, en 1944, publicó una serie de ocho casos (Ekbom KA.,1944). (8)

Luego publicó las características de la enfermedad en su tesis doctoral:

“Restless legs: Clinical study of hitherto overlooked disease” y la denominó Restless Legs Syndrome. (Ekbom KA., 1945) (9)

Ekbom le atribuye una causa vascular y recomendaba vasodilatadores como tratamiento.

La enfermedad se denomina frecuentemente como enfermedad de Willis-Ekbom, o de Witmaack-Ekbom.

Algunos detalles históricos de la enfermedad se pueden leer en: (Ekbom K. Jr. 2017) (10)

Es un trastorno sensorio-motor complejo, con presentaciones clínicas variables. Las personas sienten una incontrolable urgencia

de moverse por sensaciones imprecisas y desagradables en sus piernas.

Raras veces los síntomas se experimentan en los brazos o el tronco. Suele aparecer al atardecer, aumentando al entrar la noche.

Se observa fundamentalmente en el reposo. Al acostarse las molestas sensaciones impiden conciliar el sueño, prolongando la

vigilia.

En algún momento, pese a ello, la persona se duerme. Durante el sueño esos movimientos se repiten y vuelven a interrumpir el sueño.

Tiene una prevalencia del 10 a 15 % entre personas de 27 a 45 años (Abad VC, Guilleminault C., 2003) (1). (Nichols DA, Allen RP, Grauke JH, et al., 2003) (13)

Se percibe también durante la vigilia en algunas personas, como una tendencia a mover las piernas mientras se está sentado, por lo general inconscientemente.

Desaparece con la actividad y empeora al acostarse.

Se describen dos formas, una idiopática, es decir sin causa conocida, y otras ligadas a la deficiencia de hierro y a la insuficiencia renal.

La coexistencia del SPI con otras patologías es frecuente.

La neuropatía diabética, la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la fibromialgia, la insuficiencia venosa, las polineuritis y la estenosis del canal lumbar pueden asociarse.

En el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, se normaliza tras el parto.

Algunas personas presentan este problema desde la juventud. En ellas parece haber un componente genético, autosómico dominante.

La aparición juvenil se asocia con la presencia de una sustancia llamada hipocretina-1, aumentada, en el líquido cefalorraquídeo.

(Allen RP, Mignot E, Ripley B, Nishino S, Earley CJ., 2002) (12). Es el único padecimiento que se asocia con aumento de hipocretinas.

Diversos estudios sugieren que existe una disfunción de la transmisión dopaminérgica. Algunos medicamentos pueden empeorar el trastorno, los antidepresivos y la medicación con litio.

Para su tratamiento se han intentado diversas drogas, con desigual fortuna.

Los fármacos más usados son los agonistas dopaminérgicos, que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson, pramipexol, ropinirol, rotigotina y levodopa.

También pueden ser eficaces otros usados para tratar la epilepsia y el dolor neuropático, la gabapentina y la pregabalina.

En el caso de la deficiencia de hierro, el tratamiento de la misma puede eliminar o mejorar el trastorno en algunos pacientes.

Síndrome de las piernas inquietas. Imagen publicada el 23/09/2017, por el sitio “Somos Pacientes”.

Apneas del sueño.

La apnea del sueño es una condición en la cual las personas cesan de respirar periódicamente durante el dormir. Existen dos tipos, el llamado central y el obstructivo.

Este último es el más común y se debe a la temporaria obstrucción de la vía aérea superior.

Al permanecer un minuto o más en esta situación, el individuo se despierta sobresaltado y realiza movimientos respiratorios intensos para compensar y llenar los pulmones.

Estos despertares son breves y generalmente las personas no los recuerdan. Muchas veces es el compañero de cama el que lo observa e informa.

Apneas centrales.

Los síndromes de apnea central de sueño aparecen cuando el centro respiratorio no genera el estímulo eléctrico apropiado a los músculos respiratorios, o bien éste es mal conducido por las vías nerviosas.

El impulso respiratorio se genera en neuronas del bulbo raquídeo, las cuales envían sus estímulos de forma periódica a los músculos del tórax, y el diafragma, con lo que se produce la ventilación, para adecuar los niveles sanguíneos de O2 y CO2.

Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, incluyen:

1. La apnea del sueño central primaria.

2. La respiración de Cheyne-Stokes.

3. La apnea de sueño primaria de la infancia.

Apnea central primaria.

Las alteraciones del control cardiorrespiratorio pueden ser debidas a lesiones del sistema nervioso central.

Un ACV del tronco cerebral, compresión del mismo por tumores, siringobulbia, malformación de Chiari.

Lesiones de la médula cervical alta y atrofia multisistémica.

Finalmente existen las apneas centrales idiopáticas, es decir de causa desconocida.

En estos casos no se encuentra una causa definible, de alguna forma afecta los centros que regulan la respiración.

Respiración de Cheyne-Stokes.

La descripción de este tipo de respiración fue efectuada en 1818 por John Cheyne, y posteriormente en 1854, por William Stokes.

.

John Cheyne.

William Stokes.

Es una respiración periódica. Se caracteriza por un período de hiperpnea, aumento de frecuencia, con ascenso gradual del volumen corriente.

La frecuencia de los movimientos respiratorios se va acelerando, luego se detienen.

Al detenerse ocurre una apnea que dura desde 30 segundos a 2 minutos.

Después de la apnea, la respiración se reinicia, y repite el ciclo.

Este patrón se caracteriza por la aparición de al menos 10 apneas de origen central, por hora de sueño.

Se presenta frecuentemente en las personas que están en insuficiencia cardiaca, han padecido un ACV, o en ancianos.

Se encuentra presente en el 35%-65% de las insuficiencias cardiacas. La mitad de los casos de apnea central son por Cheyne-Stokes.

Las personas que cuidan a estos pacientes durante la noche, al presenciarla se alarman.

La apnea del fin de ciclo, a veces prolongada, hace pensar que el paciente ha fallecido, hasta que reaparece la respiración.

El síndrome de hipoventilación central congénita idiopático.

Conocida como “la maldición de Ondina” es una enfermedad poco frecuente, del recién nacido.

Se caracteriza por un control anormal de la ventilación en ausencia de enfermedad pulmonar, neuromuscular, o cardíaca evidenciable.

El nombre aparece por primera vez en una publicación de Severinghaus J.W.; Mitchell, R. A.

("Undine's curse, failure of respiratory center automaticity while awake". Clin Res. 10: 122.1962) (14),

En referencia a pacientes que habían sido sometidos a cirugías del tronco cerebral.

Luego Robert Mellins, Henry Balfour y colaboradores, en 1970 aplican este nombre al padecimiento en los niños.

(Mellins R., Balfour H., Turino G., Winters R., 1970) (15)

Se trata de un defecto primario del control autonómico que resulta en una inadecuada o ausente, respuesta ventilatoria a la hipoxia y/o la hipercapnia. Se manifiesta desde el nacimiento.

Los niños tienen una adecuada ventilación despiertos, pero hipoventilan durante el sueño. En algunos casos severos la hipoventilación se da tanto durante el sueño como la vigilia.

En el 90% de los casos es debida a una mutación tipo PARM del gen PHOX2B. (Chen ML, Keens TG., 2004) (16)

Se han descripto algunos casos de trastorno respiratorio similar en adultos, portadores de esta mutación. (Hino A, Terada J, Kasai H, et al., 2020) (17)

El Gen PHOX2B se encuentra situado en el cromosoma 4. Se encarga de codificar unas proteínas que regulan el desarrollo del Sistema Nervioso Autónomo durante la formación del embrión.

Las mutaciones en este gen producen un anormal desarrollo y, por lo tanto, un mal funcionamiento del SNA.

La enfermedad se transmite con un patrón autosómico dominante, es decir, la enfermedad aparece con que sólo uno de los cromosomas del par esté afectado. Una persona enferma tiene un 50% de posibilidades de trasmitir la enfermedad a cada uno de sus hijos.

Mutaciones PARM. (polyalanine repeat mutation)

Se producen en una región del cromosoma denominada “Repetición de Polialaninas”. En situación normal el ADN de esta zona codifica 20 alaninas (la alanina es un aminoácido); el individuo normal tiene un genotipo 20/20.

Las mutaciones en esta zona producen un aumento del número de alaninas codificadas (desde 24 a 33).

Las mutaciones más frecuentes son la 20/25, la 20/26 y la 20/27. Las mutaciones más largas se asocian a enfermedad más grave, y a la necesidad de soporte respiratorio durante todo el día.

Undine. Pintura de John William Waterhouse (1849 –1917)

Todos estos niños requieren soporte ventilatorio durante el sueño de por vida. Algunos lo requieren durante las 24 horas.

El tratamiento incluye ventilación mecánica y o marcapasos diafragmático. Con un adecuado soporte ventilatorio estos niños pueden tener buen pronóstico.

El marcapasos diafragmático funciona con un transmisor externo que emite ondas de radio, una antena a través de la cual se envía la señal a los receptores, que las convierten en impulsos eléctricos.

Los impulsos eléctricos se propagan por los electrodos hasta el nervio frénico que, gracias a estos impulsos, provoca una contracción en el diafragma que atrae el aire hacia adentro. La ausencia de señal hace que el diafragma se relaje y se produce así la exhalación. La experiencia en este método es limitada.

Según la mitología, las “Ondinas” eran ninfas que habitaban en los lagos y cursos de agua dulce. En el siglo XVI Paracelso, en sus consideraciones alquímicas, designaba "Undine", al espíritu que habita en el agua.

En el siglo XVIII, el Barón de la Motte Fouqué, escribe una obra en la que Ondina se enamora de Hans, un hombre. En 1939 el novelista francés Jean Giraudoux, estrenó otra obra de teatro con el mismo tema.

Como toda ninfa, la Ondina que protagoniza esta historia era bella e inmortal, pero al enamorarse de Hans, un joven noble, renuncia a estos dones.

Hans y Ondina se amaron y se casaron. En la ceremonia, Hans dice: “que cada aliento que dé mientras estoy despierto sea mi compromiso de amor y fidelidad hacia ti”.

Al año siguiente, Ondina dio a luz a un hijo. Su juventud y belleza comenzaron a disminuir, así como el interés de Hans hacia ella. Un día Ondina salió a pasear y escuchó unos fuertes ronquidos. Se trataba de Hans, durmiendo en los brazos de otra mujer.

Furiosa, Ondina despertó a su marido y lo maldijo: “Me juraste fidelidad por cada aliento que dieras mientras estuvieras despierto y acepté tu promesa. Así sea. ¡Mientras te mantengas despierto, podrás respirar, pero si alguna vez llegas a dormirte, morirás!”.

Cuando, vencido por el cansancio, Hans se duerme, muere.

Apneas obstructivas del sueño.

“The Fat Boy Awake”, Harold Copping,1924. El personaje de Dickens.

Scanned image, caption, by Philip V Allingham, Victorian Web.

Son las más comunes.

El diagnóstico se basa en la sospecha que genera el interrogatorio y la somnolencia diurna que aqueja al paciente.

Generalmente persona obesa, que admite roncar. Muchas veces el testimonio de la pareja es confirmatorio

La evaluación del cuadro clínico con estudios del sueño en el laboratorio se hará en caso de dudas.

Durante el sueño se producen episodios repetidos de colapso parcial o total de la vía aérea superior, el tracto orofaringeo, con la consiguiente interrupción del flujo aéreo.

Los eventos obstructivos causan una progresiva asfixia, que estimula esfuerzos respiratorios intensos contra la obstrucción. Hasta que despiertan a la persona y se revierte la situación. Por lo general se repiten 5 o más veces por hora de sueño.

La brevedad de los episodios y el despertar parcial hacen que el paciente no recuerde lo ocurrido la mayor parte de las veces.

En cambio, es común la queja sobre la somnolencia durante el día y dormirse en muchas ocasiones, con frecuencia después de las comidas.

Mediante resonancia magnética nuclear se ha observado que estas personas tienen una vía aérea superior más estrecha y colapsable que aquellos que no experimentan esta patología. (Schwab RJ, Pasirstein M. et al., 2003) (25)

Tiene una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, (proporción 8:1). Se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años de edad. Los factores de riesgo que se han asociado a su desarrollo son:

Obesidad o sobrepeso. Preponderantes.

Edad avanzada y antecedentes familiares.

Alteraciones anatómicas de nariz, boca y faringe. y mandíbula.

El cuello grueso. (> de 44 cm. en hombres, >38 cm. en mujeres).

1

El tratamiento debe comenzar con la disminucion del peso coporal. Medida inicial y fundamental

Otros recursos son, dispositivos de avance mandibular y los equipos de presión positiva.

El tratamiento más efectivo de la apnea obstructiva del sueño, es la presión positiva continua por vía nasal, (CPAP), (continuous positive airway pressure).

El CPAP eleva la presión en la vía aérea superior, contra la pared que tiende a colapsar, y la mantiene abierta.

El 90% de los pacientes se benefician. (Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issac FC, Eves L 1981) (22)

Los equipos de CPAP se han utilizado para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño desde 1981. Anteriormente y por mucho tiempo, llegó a practicarse la traqueostomía en casos severos.

Colin Sullivan, un médico australiano, fue el primero en aplicarlo a estos pacientes.

Colin Sullivan.

Siguió las ideas de un investigador canadiense, Edward Phillipson, que investigaba la aplicación del CPAP en perros de ciertas razas que padecen este trastorno.

Es curioso, pero se aplicó en perros antes que en humanos. Sullivan colaboró con Phillipson. (Phillipson E., Sullivan C., Read D., Murphy E., Kozar L.,1978) (27)

Perros de hocico corto como el Bulldog Inglés, Bulldog Francés, Shih Tzu, Boston Terrier, Cavalier King Charles Spaniel, Boxer y Pug, son conocidos como roncadores y sufren apneas del sueño.

Del sitio "Mascotaking"

Los primeros equipos, de fabricación casera, se hicieron con aspiradoras de uso doméstico modificadas.

Existían antecedentes sobre su uso. E.P. Poulton, médico del Guy´s Hospital, en Londres, utilizó por primera vez la presión positiva en la vía aérea en pacientes con insuficiencia cardíaca, en 1936. (Poulton E.P., Oxon D.M.,1936) (23).

También fue aplicado en medicina aeronáutica. (Motley HL, Werko L, et al. 1947) (26). La idea fue recibida con escepticismo y tardó en hacerse la practica rutinaria que es hoy.

Existen tratamientos quirúrgicos. Entre ellos la cirugía del paladar y la lengua, la operación de amígdalas y la uvulopalatofaringoplastia, que modifica toda la faringe. (Fujita S, Conway WA, et al.,1985) (24)

Dada la eficacia del CPAP, la cirugía ha pasado a un segundo plano.

Las férulas de avance mandibular son dispositivos de material plástico que, insertados en las arcadas dentarias, producen el avance de la mandíbula e indirectamente de la lengua, el hioides y la musculatura supra hioidea. Por lo tanto, aumentan el espacio en la vía aérea superior.

Pueden ser una alternativa de tratamiento de para roncadores y pacientes con apneas del sueño. Como segunda elección en pacientes que no responden o rechazan el CPAP.

La cefalea de aparición durante el sueño.

Esta cefalea tiene las características de una migraña, una cefalea en racimo o una hemicránea paroxística crónica.

Se presenta durante la noche y se vincula al sueño no-REM.

La cefalea matinal está presente en 20% de los pacientes con apnea del sueño.

También puede observarse en pacientes con hipertensión arterial, síndrome depresivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El consumo de ciertos alimentos o la ingesta de alcohol.

Los medicamentos pueden causar insomnio.

Los beta bloqueantes, como el carvedilol o el atenolol disminuyen la producción de melatonina. Los alfa bloqueantes, usados para tratar problemas prostáticos, parecen disminuir los periodos de sueño REM y dar somnolencia diurna.

El enalapril y similares, así como losartán y valsartán provocan calambres nocturnos en algunas personas, interrumpiendo el sueño.

Algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, paroxetina, citalopram, pueden influir también negativamente.

El donepecilo o la rivastigmina, usados para tratar el Alzheimer. La glucosamina y el condroitín sulfato, utilizados para la artrosis.

Otros medicamentos involucrados son algunos para la tos, los descongestivos nasales, los corticoides y drogas para bajar de peso.

Este listado no es exhaustivo, otros medicamentos pueden dificultar el sueño.

Para muchas personas la cafeína puede ser causa de insomnio. El café, el té, incluso el mate.

En muchas bebidas energizantes, y en algunos analgésicos se asocia cafeína en su composición.

“Yo nunca duermo”. Insomnio paradójico.

Esta es una condición a tener en cuenta cuando se evalúa el insomnio. Se denomina percepción errónea del sueño, (sleep state misperception).

También se la denomina insomnio paradójico.

Para sorpresa del investigador, la persona sometida a estudio muestra características totalmente normales en cuanto a latencia, calidad y arquitectura del sueño.

Pese a lo cua,l jura y perjura que no puede dormir.

En el consultorio encontramos con alguna frecuencia estos pacientes, el familiar que acompaña suele insistir en que los ven dormir normalmente.

Narcolepsia.

La palabra narcolepsia proviene del griego nárke, “sopor” y lepsis “posesión”. Conocida inicialmente como síndrome de Gélineau o epilepsia del sueño.

Fue descrita en el año 1872 por Westphal. Sin embargo, fue tipificada por el neurólogo francés Jean Baptiste Edouard Gélineau, en 1880, describiendo a un paciente con somnolencia excesiva y episodios de debilidad muscular desencadenados por emociones.

El término “cataplejía”, para la pérdida de la fuerza muscular, fue introducido por Robert Henneberg, en 1916. (Schenck CH; Bassetti CL; Arnulf I et al., 2007) (28)

La narcolepsia es una enfermedad neurodegenerativa, que está asociada con la pérdida de neuronas hipocretinérgicas, localizadas en el hipotálamo lateral.

Presenta reducción significativa en la concentración de hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo.

Las hipocretinas 1 y 2 (también llamadas orexinas A y B) son neuromoduladores peptídicos que se originan en la región dorsolateral del hipotálamo y que están involucrados en la regulación de los ciclos sueño vigilia, la ingesta de alimentos, y los estímulos que generan placer.

Los estudios más recientes sugieren que en la narcolepsia existe una pérdida de las neuronas orexinérgicas, que la causa de esta pérdida neuronal es de origen autoinmunitario.

El gen HLA DQB1*06:02 se encuentra en casi 90% de las personas con narcolepsia, pero sólo en 12 a 25% de la población general.

Existe la hipótesis de que en personas con DQB1*06:02, una respuesta inmunitaria contra influenza, estreptococo u otras infecciones puede dañar las neuronas productoras de orexina a través de un proceso de mimetismo molecular.

Este mecanismo podría explicar el aumento de ocho a 12 veces en los casos nuevos de narcolepsia entre los niños de Escandinavia y algunas otras partes de Europa que recibieron una marca particular de vacuna contra influenza AH1N1 (Pandemrix, producida en Alemania).

En esas regiones, el número de casos nuevos de narcolepsia aumentó, con la aparición de los síntomas, 1 a 2 meses después de la vacunación, principalmente en niños y adolescentes portadores del gen DQB1*06:02. (Miller E, Andrews N, Stellitano L. et al., 2013) (32)

Características de la enfermedad.

La narcolepsia es un trastorno del sueño que se caracteriza por la presencia de los siguientes 4 síntomas cardinales:

1) Somnolencia diurna excesiva con ataques de sueño incontrolables.

2) Cataplejía, pérdida súbita del tono muscular durante la vigilia.

3) Alucinaciones hipnagógicas e hipnópompicas.

4) Parálisis del sueño.

Se clasifica la narcolepsia en:

Tipo 1, con niveles disminuidos de hipocretina-1 en el LCR y cataplejía. El 90% de los pacientes con narcolepsia-cataplejía, tienen niveles casi indetectables de hipocretinas en el LCR.

Tipo 2, sin cataplejía y con niveles normales de hipocretina-1.

Narcolepsia tipo 1.

Guilleminault et al., afirman que la somnolencia diurna, sola o en combinación con la parálisis del sueño, y las alucinaciones hipnagógicas son los síntomas iniciales del 90% de los pacientes.

El 5 al 8%, padecen episodios de cataplejía. Un 10% presenta la tétrada completa. (Guilleminault C, Wilson RA, Dement WC.,1974) (30)

Una vez iniciada la enfermedad, la somnolencia diurna es persistente, aunque puede fluctuar durante los días.

Los ataques de sueño generalmente comienzan con somnolencia intensa, acompañada de visión doble o borrosa, y suelen durar menos de 20 min. La somnolencia se alivia con el ataque. El alivio persiste sólo por algunas horas.

La frecuencia de ataques puede ser desde más de 10 al día hasta uno o menos al mes. La cataplejía puede acompañar o no a los ataques de sueño.

La cataplejía se define